Современное лечение переломов ребер в “СМ-Клиника”

Переломы ребер

Переломы рёбер часто сопровождают травмы грудной клетки. На их долю приходится до 15% всех видов переломов. Чаще всего ломаются реберные кости с третьей по девятую пары. Наибольшую опасность представляет переломы первых трёх рёбер, так как они могут повреждать жизненно важные органы средостения. Травмирование нижних рёбер может привести к нарушению целостности полых (желудок, пищевод) и паренхиматозных (печень, селезенка) органов брюшной полости.

В Москве лечение переломов ребер проводится в Центре хирургии “СМ-Клиника”. Оказываемая помощь соответствует современным стандартам, обеспечивает скорейшее выздоровление и восстановление функции дыхания.

Виды рёберных переломов

По глубине повреждения выделяют следующие варианты:

• трещина - неполный перелом, при котором линия излома проходит по наружной или внутренней части кости;
• поднадкостничное повреждение - костные отломки удерживаются надкостницей;
• полный перелом - кость ломается на всем протяжении от наружной до внутренней поверхности.

В отдельную категорию выделены флотирующие переломы рёбер. Они характеризуются тем, что имеется двойная линия перелома с образованием костного отломка. Последний, как клапан, во время вдоха движется вовнутрь, а во время выдоха - наружу. Эти движения противоположны тем, которые в норме совершает грудная клетка. Флотирующие переломы представляют серьезную опасность, т.к. сильно нарушают функцию дыхания, а костные отломок может легко повредить плевру и легкое.

Часто такие травмы встречаются у взрослых. Дети крайне редко сталкиваются с флотирующими переломами. Это связано с тем, что костная система в детском возрасте отличается повышенной эластичностью. Часто наблюдаются переломы по типу “зеленой веточки” (это своеобразные надломы).

Как проявляются переломы ребер

Пациента беспокоят интенсивные боли в грудной клетке, которые достигают максимума в месте перелома. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и покашливании. Флотирующие переломы характеризуются прерванным вдохом. Он обрывается, т.к. движущийся внутрь костный отломок вызывает сильнейшую боль.

Пациент с переломом одного или нескольких ребер рефлекторно стремится ограничить дыхательные движения. Эта половина торакальной клетки становится менее подвижной, чем здоровая сторона.

При визуальном осмотре в месте перелома определяется отёчность тканей, синюшность и интенсивная болезненность, которая усиливается при пальпации. Лёгкое надавливание на патологический очаг приводит к появлению крепитации - характерного похрустывания, обусловленного движением костных отломков. Визуально и пальпаторно может определяться симптом “ступеньки” - выпячивание костного отломка.

Флотирующие переломы рёбер характеризуются очень интенсивным болевым синдромом, который нарушает движение грудной клетки. Это сопровождается развитием недостаточности органов дыхания и сердца. Попадание воздуха или крови в плевральную полость ещё больше усугубляет функциональные расстройство.

Чем опасны переломы рёбер

Одно- или двустороннее повреждение рёберной кости может вызывать следующие осложнения:

• травма лёгкого с появлением кровохарканья и подкожным скоплением воздуха, вышедшего из легочной ткани (подкожная эмфизема);
• появлением пневмоторакса - состояния, при котором воздух попадает в полость плевры и приводит к сдавлению легких;
• развитием гемоторакса – излитием крови в полость плевры из поврежденных сосудов;
• травмирование сосудов и нервов, проходящих в межрёберных промежутках;
• травмирование печени и селезёнки костным отломком с развитием внутрибрюшного кровотечения;
• повреждение сердечной сумки со скоплением излившийся крови - подобная тампонада приводит к сдавлению сердца, аритмиям и недостаточности кровообращения;
• нарушение целостности полого органа, находящегося в брюшной полости - повреждение пищевода или желудка вызывает перитонит;
• прогрессирующая недостаточность дыхания при флотирующем переломе;
• плевропульмональный шок, при котором наблюдается нарушение кровообращения в ответ на раздражение болевых рецепторов плевры и легкого;
• гнойно-воспалительное осложнения.

Диагностический поиск

Всем пациентам с подозрением на перелом рёбер показано проведение рентгенографического исследования. В сложных клинических случаях выполняется компьютерная томография грудной клетки.

Рентгенография осуществляется в передней и задней боковых проекциях. Визуализирующие методы диагностики позволяют также оценить состояние торакальных органов и исключить их повреждения. При тяжёлой травме грудной клетки диагностическое исследование начинается с компьютерной томографии, которая позволяет послойно оценить костно-мышечной системы, легких, сердца, крупных сосудов, нервов, пищевода.

Как лечатся переломы ребер

Лечебная тактика преследует несколько целей:

• купировать болевой синдром;
• поддержать функцию дыхания;
• остановить истечение крови из сосудов, восполнить дефицит плазмы и клеточных компонентов;
• провести дренирование полости плевры, если в ней скопился воздух или излившаяся кровь;
• обеспечить герметизацию грудной клетки;
• ускорить расправление легочной ткани;
• провести противомикробную терапию, снижающую риск инфекционных осложнений.

Обезболивание является первоочередным мероприятием, так как поддерживать функцию дыхания и предупреждает развитие плевропульмонального шока. В зависимости от выраженности болевого синдрома врач может использовать любой из методов обезболивания. Это может быть инъекционное введение нестероидных противовоспалительных средств, блокада на уровне нерва, проходящего в межреберье, локальное обкалывание анестетиками зоны перелома, околопозвоночная блокада, общий наркоз.

Продолжительное время в медицине при переломах рёбер практиковалось тугое бинтование. На сегодня доказано, что это не только неэффективная мера, но и даже опасная. Тугое бинтование ограничивает мобильность грудной клетки и усугубляет дыхательные нарушения, а также создаёт условия для развития воспалительного процесса в легочной ткани.

Согласно принципам современной травматологии, базовым методом лечения реберных переломов является хирургическое вмешательство - остеосинтез. Во время операции с помощью специальных пластин, винтов и шурупов врач восстанавливает целостность сломанного ребра. Хирургическое лечение проводится под контролем видеоторакоскопии, которая позволяет оценить внутриплевральные повреждения и обеспечить надёжную остановку кровотечения. Своевременное проведение операции предупреждает длительное нахождение пациента на аппарате искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и профилактирует связанные с этим осложнения.

Аппаратная вентиляция, как правило, проводится только при множественных переломах рёбер с выраженным нарушением функции дыхания. ИВЛ также является дополнительным компонентом лечения при напряженном пневмотораксе. Для эвакуации скопившегося воздуха и крови из плевральной полости проводится дренирование. Это позволяет предупредить смещение сердца и других органов средостения.